VIÊM PHỔI DO VIRUS Ở TRẺ EM

Bệnh viêm đường hô hấp do virus rất hay gặp ở trẻ em và quan trọng hơn cả là viêm phổi.

Hiện nay, viêm phổi do virus chiếm ưu thế trong các loại viêm phổi ở trẻ em. Những bệnh án đầu tiên thông báo vào những năm 1934-42, trong quá trình nghiên cứu các tác giả đã có những nhận xét sơ bộ là bệnh xuất hiện thành vụ dịch với hình ảnh lâm sàng và X quang “không điển hình” của viêm phổi kẽ.

>>> Xem thêm: Trẻ bị viêm phổi và những điều cần biết để tránh nguy hiểm cho con

Cũng trong thời gian này, đã có trên 25 công trình nghiên cứu bệnh viêm phổi “không điển hình” về  phương diện lâm sàng cũng như dịch tễ học. Các tác giả nhấn mạnh đến hiện tượng xuất hiện vụ dịch nhỏ trong các tập thể.

Năm 1942, tại Hội nghị nghiên cứu về các bệnh hô hấp ở Mĩ, người ta đã phân biệt loại viêm phổi này với các viêm phổi khác và gọi nhóm viêm phổi này là “Viêm phổi tiên phát không điển hình chưa rõ nguyên nhân”.

Xem thêm : Chăm sóc trẻ bị viêm phổi thế nào là tốt

Trong những năm tiếp theo, nhờ những tiến bộ rõ rệt về kĩ thuật xét nghiệm, các tác giả đã phân lập được nguyên nhân gây bệnh là virus. Ngày nay, người ta đã phân lập được trên 100 loại virus gây bệnh đường hô hấp, điều đó chứng tỏ viêm phổi do virus có vị trí rất quan trọng trong bệnh lý hô hấp ở trẻ em. Những nghiên cứu đầu tiên cho thấy viêm phổi do virus chiếm tỉ lệ 15-30% trong các loại viêm phổi. Theo tài liệu của trường đại học Leningrad những năm 1966-68, tỉ lệ này là 68,2%. Theo Sicuza (1974), nghiên cứu trên 458 trẻ thì tỉ lệ viêm phổi do virus là 48,3%, Piscare (1975) nghiên cứu trên 3000 trẻ thấy có 67,2%. Gần đây, theo kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả, tỉ lệ viêm phổi do virus chiếm khoảng 50-60%.

Viêm phổi do virus ngày càng gặp nhiều là vì những lý do sau đây:

• Phần lớn các loại virus có ái lực với đường hô hấp và phổi.
• Khả năng lây lan của virus khá lớn.
• Tỉ lệ người lành mang virus cao
• Khả năng miễn dịch với virus yếu và ngắn.

Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân

Về phương diện bệnh sinh: virus gây bệnh qua ba cơ chế tác đụng:

Tác dụng trên biểu mô phế quản, làm thương tổn phế quản gây viêm nhiễm, thoái hóa, hoại tử niêm mạc phế quản, dần dần lan xuống tổ chức phế nang, đặc biệt tổ chức kẽ xung quanh phế nang.

Tác dụng kháng nguyên: Virus xâm nhập vào cơ thể như một kháng nguyên làm kích thích các tế bào sản sinh kháng thể sản xuất kháng thể chống lại kháng nguyên và gây bệnh.

Ngoài ra, virus tự bản thân hoặc kết hợp với vi khuẩn gây bệnh theo cơ thế nhiễm trùng nhiễm độc đối với các hệ: thần kinh –   nội tiết, tim mạch, chuyển hóa làm rối loạn các bộ phận trong cơ thể.

Phân loại virus gây viêm phổi ở trẻ em: Các virus gây viêm phổi ở trẻ em có nhiều loại. Gần đây người ta đã phát hiện thêm nhiều loại virus gây bệnh đường hô hấp và phân loại theo từng nhóm. Các loại virus gây bệnh đường hô hấp quan trọng hơn cả là nhóm Adenovirus, Picornavirus, Myxovirus, Rhinovirus.

Turnier (1970) phân virus làm 2 nhóm lớn: Virus có cấu trúc AND, virus có cấu trúc ARN.

Cấu trúc: Virus có cấu trúc ADN như Adenovirus, virus gây bệnh Herpes, thủy đậu, Zona và bệnh có tế bào khổng lồ. Virus có cấu trúc ARN là Reovirus, Picorvirus, Myxovirus (như virus cúm ABC, á cúm tip 1, 2, 3, 4, virus hợp bào hô hấp, sau đó là Rhinovirus, Enterovirus, ECHO – 28, Coxsackie A, B, ECHO-10).

Những nhóm virus hiện nay được xác nhận là gây viêm nhiễm đường hô hấp (theo Hamparian V. và Cramblett M.) gồm:

Picornavirus

Enterovirus

Virus bại liệt

Virus Coxsackie A

Virus Coxsackie B

Virus ECHO (Enteric Cytopathogenic Humann orphan).

Rhinovirus

1. Adenovirus
2. Myxovirus:

Virus cúm A, B, C;

Virus á cúm;

Virus hợp bào hô hấp

Virus sởi;

Virus Rubeol

1. Reovirus
2. Các virus khác

Virus viêm màng não

Virus gây bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn

Virus thủy đậu

Virus gây bệnh tế bào khổng lồ

Trong các loại virus nói trên, virus cúm, á cúm, hợp bào hô hấp, Adenovirus và rhinovirus là những loại thường gặp hơn cả.

Picornavirus (Pico = rất nhỏ, RNA = acid ribonucleic). Về phương diện sinh học có thể chia làm 2 nhóm:

Enterovirus: tiên phát ở đường dạ dày – ruột và có thể phân lập được qua phân của người bị nhiễm. Enterovirus có thể gây bệnh ở nhiều nơi: (viêm não – màng não vô khuẩn, có hoặc không có liệt, đau nhói ngực, ngoại ban (Exanthème), viêm ruột, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, thường ít chú ý đến đường hô hấp, Enterovirus có thể gây viêm mũi, viêm họng, viêm amidan, viêm thanh quản và viêm phổi.

Rhinovirus phân lập dễ hơn trong dịch tiết mũi-họng và đường hô hấp nói chung.

Virus bại liệt có thể gây viêm phế quản, phổi thứ phát do trung tâm hô hấp bị rối loạn, tăng xuất tiết, gây xẹp phổi và dễ bội nhiễm các vi khuẩn, không có dấu hiệu khu trú tiên phát của virus bại liệt trên cấu trúc phổi.

Virus Coxsackie A: Tip 2, 4, 5, 6, 8, 10 gây viêm họng hạt nhỏ. Do hiện diện của những hạt nhỏ này ở niêm mạc họng và miệng nên có thể dựa vào những dấu hiệu này để có hướng chẩn đoán. Khi viêm phổi do virus với những mụn nhỏ ở họng, có thể xác định được nguyên nhân do virus Coxsackie A.

Virus Coxsakie b thường gây các vụ dịch sốt, nhiễm khuẩn đường hô hấp và viêm phổi nặng (viêm thanh quản, khí – phế quản, tiểu phế quản và phổi có các biến chứng nặng như viêm màng phổi, viêm cơ tim…)

Virus ECHO: Có thể gây viêm thanh quản cấp ở trẻ lớn và trẻ trước tuổi học sinh. Người ta đã phân lập được virus ECHO, nhất là tip 11 – U (Uppsata). Trong các vụ dịch khởi phát do virus ECHO, tip 9 phần lớn là khu trú ở phổi gây viêm phổi. Ở trẻ đẻ non, viêm phổi do virus ECHO chủ yếu là tip 19.

Rhinovirus: thường gây bệnh đường hô hấp ở người lớn. Ở trẻ em nhiễm khuẩn hô hấp do Rhinovirus có biểu hiện nặng khi bị viêm thanh quản, phế quản, tiểu phế quản và đặc biệt là viêm phổi. Có khoảng 5% nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em là do Rhinovirus.

Adenovirus được xác định từ năm 1953 bởi Rowe và Huebner. Hiện nay người ta biết ít nhất có 6 hội chứng lâm sàng  do adenovirus gây nên: Sốt viêm họng, viêm màng tiếp hợn, viêm màng tiếp hợp bọng nước cấp tính; viêm kết mạc – giác mạc cấp tính; viêm phổi, vv.

Viêm phổi do Adenovirus ở trẻ lớn thường là viêm phổi tiên phát không điển hình tương tự như trong viêm phổi do Mycoplasma. Ở trẻ em nhỏ, viêm phổi do Adenovirus thường là nặng, tỉ lệ tử vong cao, có khi lên đến 20-30%.

Myxovirus:

Virus cúm A, B, C: Nhiễm khuẩn hô hấp hoặc viêm phổi do virus cúm A thường gây ra những vụ dịch lớn, xảy ra đột ngột và lan tràn nhanh. Virus cúm B thường gây dịch khu trú hơn còn virus cúm C thường là đơn phát lẻ tẻ.

Một trong những đặc tính bệnh sinh quan trọng của virus cúm là gây thương tổn biểu mô phế quản và niêm mạc đường hô hấp gây tăng sản, loạn sản biểu mô khí – phế quản phổi gây phù nề niêm mạc.

Trong trường hợp viêm phổi do virus cúm, các phế nang trở nên dãn rộng do nhiều dịch phù viêm dần dần gây thương tổn tương tự như bệnh màng trong (membrane hyalin). Viêm phổi do virus cúm thường có bội nhiễm vi khuẩn (Haemophilus influenzae, liên cầu khuẩn β tan huyết, tụ cầu khuẩn vàng, vv.). Tỉ lệ tử vong thường là cao ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 3 tháng).

Virus á cúm được phân lập bởi Chanock 1956, có 4 típ 1, 2, 3, 4.

Tip 1 được biết trong y văn với tên gọi virus Sendai, chủ yếu gây viêm thanh quản và viêm phổi ở trẻ em.

Tip 2 còn gọi là virus CA (Croup Asociated) gây viêm thanh quản phù nề dưới thanh thiệt, kèm theo dấu hiệu Croup thanh quản.

Tip 3 gây viêm phế quản nặng với yếu tố co thắt và viêm tiểu phế quản.

Tip 4 mới phát hiện gần đây nhất và do đó cũng chưa được nghiên cứu nhiều.

Các tác giả đã phân tích và nhận xét rằng dấu hiệu nặng nhất trong nhiễm khuẩn do virus á cúm ở trẻ em là hội chứng Croup thanh quản (tip 1 và 2). Triệu chứng viêm phổi do virus á cúm không có gì đặc biệu. Chẩn đoán dựa trên dịch tễ học và xét nghiệm virus học

Virus hợp bào hô hấp: Phân lập vào năm 1956 – 1957 bởi Morris và Chanock, lây truyền qua đường hô hấp do tiếp xúc. Virus có thể tồn tại trong dịch tiết mũi – họng 3 ngày trước khi gây bệnh và 4 ngày sau khi gây bệnh. Virus hợp bào hô hấp đóng vai trò quan trọng trong các loại virus gây bệnh đường hô hấp ở trẻ nhỏ. ¼ trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ nhỏ là virus hợp bào hô hấp, 50% là gây thương tổn viêm tiểu phế quản và viêm phổi.

Đặc điểm lâm sàng của viêm đường hô hấp do virus hợp bào hô hấp là trẻ nhỏ khó thở nặng, co rút lồng ngực, thở khò khè, có tiếng rít và tiếng ngáy, có hiện tượng khí phế nang, diễn biến của 1 viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hoặc 1 viêm phổi từng ổ thâm nhiễm. Nghe phổi ngoài ran ẩm nhỏ hạt, có thể nghe nhiều ran rít ran ngáy. Tiên lượng nặng, tử vong cao.

Về phương diện tổ chức bệnh học, viêm phổi do virus hợp bào hô hấp có đặc tính là gây hoại tử nhu mô phổi, viêm phổi kẽ, có những vùng phổi bị xẹp và khí phế thủng do tắc nghẽn các phế quản nhỏ.

Một số lớn virus như virus sởi, Rubeol, thủy đậu, virus gây bệnh tế bào khổng lồ, đều có khả năng gây bệnh đường hô hấp và viêm phổi nhưng ít gặp hơn.

Reovirus: Còn trong giai đoạn nghiên cứu kĩ hơn về vai trò và ý nghĩa cũng như phạm vi của nó đối với bệnh lý đường hô hấp. Tuy nhiên, đa số các tác giả cũng nhận thấy loại virus này gây bệnh chủ yếu và viêm long đường hô hấp trên.

Tác nhân gây bệnh lúc này lúc đầu được phân lập giống virus ECHO (tip 10) và 1959 được phân nhánh thành nhóm Reovirus (Sabin).

            Các yếu tố thuận lợi gây viêm phổi do virus ở trẻ em

Tuổi: Viêm tiêu phế quản Bronchiolite gặp chủ yếu ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi (80%), đặc biệt là dưới 1 tuổi. Ngược lại “viêm phổi tiên phát không điển hình”thường gặp ở trẻ lớn. Các loại viêm phổi do virus rất ít gặp ở trẻ sơ sinh.

Cơ địa dị ứng: tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm virus đường hô hấp và tạo cho viêm phổi một hình thái đặc biệt có liên quan tới yếu tố dị ứng. Ví dụ người ta khó phân biệt giữa viêm tiểu phế quản và hen phế quản ở trẻ em, đồng thời cũng nhận thấy rằng 25% những trẻ viêm tiểu phế quản – viêm phổi do virus nhiều đợt sau này có thể trở thành hen phế quản thực sự.

Các yếu tố thuận lợi khác là tình trạng thiếu miễn dịch, suy dinh dưỡng, còi xương, thiếu máu và thương tổn phế quản đã có từ trước có thể làm cho viêm phổi do virus tiến triển nặng thêm.

            Bệnh cảnh lâm sàng và chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng viêm phổi do virus thường xảy ra đột ngột với các triệu chứng viêm long đường hô hấp trên (sốt, ho khan, chảy nước mũi, nước mắt, mắt đỏ, vv.), trẻ quấy khóc, khó chịu.

Khi có biểu hiện viêm phổi rõ, bệnh diễn biến nhanh, rầm rộ, ho nhiều, có khi ho dữ dội, kiểu ho gà, co rút lồng ngực, đập cánh mũi, sùi bọt mép, lồng ngực dãn rộng (khí phế thũng), kém di động, nhịp thở nhanh, nông và có thể tím tái, vv. Triệu chứng thực thể biểu hiện không rõ ràng: Gõ phổi hơi trong hơn bình thường hoặc hơi giảm, ít ran ẩm nhỏ hạt (đôi khi không nghe thấy), có thể có ran rít và ran ngáy khi có hiện tượng tắc hẹp phế quản, tiểu phế quản (đặc biệt ở trẻ nhỏ), lúc này triệu chứng giống hen phế quản. Nói chung, triệu chứng thực thể không tương ứng với triệu chứng cơ năng (triệu chứng cơ năng rầm rộ điển hình nhưng triệu chứng thực thể không rõ ràng).

Hình ảnh X quang phổi, lúc đầu có biểu hiện phổi sáng hơn bình thường, đặc biệt ở vùng đáy phổi (tương ứng với hiện tượng khí phế thũng), trên phim nghiêng thấy rõ vùng sáng ở phía sau xương ức, vòm hoành thấp và di động kém, các khoang liên sườn dãn rộng, các nhánh phế quản tăng đậm.

Trong những ngày tiếp theo có thể xuất hiện hình ảnh X quang điển hình kiểu viêm phổi kẽ, viêm phổi do virus. Rốn phổi 2 bên mờ và hình ảnh mờ đó tỏa xuống gốc tim – hoành kiểu hình ảnh chải tóc hoặc có những đám mờ không điển hình (hình bông có thể có những đám mờ) rải rác hoặc tập trung. Thường có hình ảnh viêm rãnh liên thùy, rất ít khi có hình ảnh tràn dịch màng phổi.

Jeune phân tích phim chụp phổi của 241 trường hợp viêm phổi do virus và thấy 8 loại hình ảnh sau:

Rốn phổi đậm đơn thuần:                                                       5%

Đám mờ từ rốn phổi tỏa xuống góc tim hoành                       53%

Mờ tập trung không điển hình (hình bông)                             19%

Vết mờ tập trung không đồng đều                                          20%

Hình ảnh hạt kê                                                                       3%

Hình ảnh viêm rãnh liên thùy                                                  21,5%

Hình ảnh tràn dịch màng phổi                                                0,8%

Nhiều hình ảnh kết hợp với nhau                                           35%

Những hình ảnh này thường tồn tại lâu khoảng 2-3 tuần, 16% tồn tại sau 21 ngày và một số trường hợp có thể tồn tại sau 2 tháng (Hình ảnh X quang tồn tại lâu là đặc điểm của viêm phổi do virus).

Xét nghiệm máu, tỉ lệ bạch cầu bình thường hoặc giảm, bạch cầu đa nhân trung tính không tăng mà có thể tăng tân cầu hoặc bạch cầu đơn nhân. Yếu tố này thường được xem như là một dấu hiệu để hướng đến chẩn đoán viêm phổi do virus tuy không chắc chắn.

Xét nghiệm virus học có thể bằng cách phân lập và phát hiện virus qua nuôi cấy các sản phẩm bệnh lý như dịch mũi-họng, dịch khí phế quản, phân, máu, nước não tủy, vv. Trên bào thai trứng, cấy tổ chức và qua chủng trên súc vật thí nghiệm. Có thể xác định virus bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc phản ứng kết hợp bổ thế (huyết thanh chẩn đoán).

Về phương diện chẩn đoán viêm phổi do virus có thể dựa vào các dấu hiệu sau:

Khởi phát thường là rầm rộ, đột ngột bằng triệu chứng viêm long đường hô hấp trên. Sau đó xuất hiện nhanh các triệu chứng cơ năng rõ rệt như ho, khó thở, tím tái, co rút lồng ngực, vv. Trong lúc đó triệu chứng thực thể lại nghèo nàn, kín đáo.

Xét nghiệm không đặc hiệu chỉ giúp hướng chẩn đoán (bạch cầu đa nhân trung tính không tăng, tăng tân cầu hoặc bạch cầu đơn nhân).

Xem thêm : Biểu hiện của trẻ bị viêm phổi là gì và cách điều trị

Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm đặc hiệu. Ngoài ra, có thể dựa vào yếu tố dịch tễ học (trong tập thể hoặc cộng đồng, trong gia đình có nhiều trẻ bị bệnh như trong các vụ dịch cúm chẳng hạn)

Để phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn có thể dựa vào bảng dưới đây (theo tổng hợp của nhiều tác giả)

Điều trị viêm phổi virus, chủ yếu là điều trị triệu chứng làm giảm sự tắc nghẽn đường thở bằng cách hút đờm dãi, làm lỏng các chất xuất tiết phế quản, phế nang cho trẻ, uống đủ nước hàng ngày, tăng cường bú mẹ, nếu không bú được vắt sữa đổ bằng thìa. Cho thở oxy nếu bệnh nhân khó thở (suy hô hấp độ 2 trở lên) trước khi cho trẻ thở oxy phải hút thông đường thở và luôn luôn theo dõi hiệu quả của việc thở oxy. Nếu có tình trạng toan máu cần điều trị chống toan bằng dung dịch bicarbonate Na với liều lượng 2-3mEq/kg, có xét nghiệm Astrup có thể cho theo công thức: X mEq = BE x kg x 0,3.

Trong đó: X mEq = số lượng bicarbonate Na cần cho tính bằng mEq. BE = Kiểm dư; kg = Cân nặng của trẻ tính bằng kg.

Nếu có dấu hiệu suy tim, trụy mạch (nhịp tim 160 lần/phút trở lên, gan to dưới bờ sườn 3 cm) cần cho thuốc trợ tim.

Hiện nay chưa có kháng sinh đặc hiệu với virus nhưng về nguyên tắc, vẫn phải sử dụng kháng sinh để điều trị chống bội nhiễm vi khuẩn. Thông thường có thể dùng benzyl penicillin với liều lượng 200,000 đơn vị/kg/ngay tiêm bắp thịt hoặc dùng ampicillin 100mg/kg/ngày (uống) hoặc amocillin với liều lượng 50 mg/kg/ngày (uống). Trường hợp nặng có thể cho benyl penicillin kết hợp với gentamycin tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch.

Xem thêm : Trẻ bị viêm phổi nên ăn gì

Trường hợp viêm phổi nhẹ, thể trạng tốt, không tăng bạch cầu, có thể không cần dùng kháng sinh nhưng phải theo dõi sát, nếu có dấu hiệu bội nhiễm phải cho kháng sinh.

Trường hợp viêm phổi do virus ở những trẻ có suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, còi xương, thể trạng tiết dịch, sởi, trẻ đẻ non, vv. Nhất thiết phải cho kháng sinh ngay từ đầu.

Các biện pháp điều trị khác giống như viêm phổi do vi khuẩn. Ngoài ra, có thể cho globuline, các loại vitamin để nâng cao thể trạng và tăng khả năng ϒ năng miễn dịch của cơ thể, tiêm vaccin phòng bệnh chỉ mới thực hiện đối với virus cúm.

Giáo sư, tiến sĩ Trần Quy (Bách khoa thư bệnh học)